お口大全 (お口の機能と病気と口腔ケア) All the Oral-functions and Care
mail:info@aofc-ydc.com

行動療法または行動変容法について


       
トップページ お口の働き お口の病気 摂食嚥下障害  お口から入る病気  口腔ケア 


行動療法または行動変容法 (Behavior Therapy or Behavior modification method
はじめに:行動調整法
 (1)行動調整法とは
     歯科診療や口腔ケアの妨げとなる患者の心身の反応や行動の表出を予防、制御し、患者・術者ともに
     できるだけ快適な環境下で、安全で確実な歯科治療が行えるよう患者の心身の状態を調整していくための
     方法です。

     参照、「行動調整法 総論」     参照、「レディネス」 へ


 (2)行動調整法の種類   
     【1】コミュニケ−ション法   
     【2】行動療法   
     【3】薬物的行動調整(鎮静法、全身麻酔法)   
     【4】物理的な体動の調整法   
     【5】歯科治療・口腔ケア時の工夫


 (3)行動療法とは
     学習理論に基づく技法によって、心や行動を改善させようとする心理治療法の総称です。
     不適応行動は学習によってつくられるので、学習によって不適応行動を改善することが可能という考えに基づいて
     います。


 (4)各種の行動療法
  @認知行動療法      
     怖いものを怖くなくするなど、認知を変える場合の方法。    
     うつ病、パニック障害、強迫性障害、統合失調症等で使用されています。

  A行動変容法      
     行動を変化させることに重きを置く場合の方法。
        不安軽減法
        行動形成法

 (5)行動療法実施のための条件
     行動療法は,学習により適応行動が獲得される.
     ある学習を行うためには. レデイネスの一つとして一定の発達レベルに達していること が条件となる.

     口腔内診査への適応---2歳6か月以上.
     歯科治療・口腔ケアへの適応---34歳以上の発達レベル

     3歳代の発達レベルの障害では,行動療法により適応行動を獲得することができる.
     しかし実際の歯科治療では,時間的ストレスや歯科侵襲により適応行動を維持できないこ とがある.

     4歳以上の発達レベルになると歯科治療時に適応行動を維持できる確率が高い.  

     
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用


 (4)歯科治療や口腔ケアで用いられる行動療法 (行動療法の代表的な技法)   
  @不安軽減法     
     レスポンデント条件づけ リラクセーション エクスポージャー     

  A行動形成法     
     オペラント条件づけ   応用行動分析 トークンエコノミー  

  B観察学習   
     モデリング

     
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用


1:不安軽減法
   不安を軽減させる行動療法は, レスポンデント条件づけの理論に基づくものである.  

 ()レスポンデント条件づけ (古典的条件づけ)
     人が積極的に働きかける反応ではなく、刺激に応える(respond)形で引き出される受動的 な反応です。  
     
  @レスポンデント条件づけとは
     痛み(無条件刺激)がヒトに恐怖(無条件反応)を引き起こす.  
     歯科診療台(中性的な刺激;不安や恐怖を起こさない刺激)で痛み(無条件刺激)を与える.  
     歯科診療台と恐怖(無条件反応)が結びつく.  
     本来恐怖を引き起こさない中性の刺激(歯科診療台)が条件刺激となり,条件反応(恐怖)になる事。

  A強化
     中性の刺激が無条件反応を引き起こすことをいいます。

     診療台=痛み、という無条件反応

  B方法(=消去)  
     歯科診療台で介助歯みがきだけを行い、痛みを与えないことを学習させます。  
     歯科診療台と恐怖の関係をなくします。  
     診療台=痛みが無い、を無意識に覚えさせることです。 (パブロフの犬とベルと唾液)

     
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用


 (2)リラクセーション
  @リラクセーションとは
     筋肉の力を抜きリラックスすることです。
     不安や緊張感を軽減する効果があります。

  A方法
     仰向けになり、目を閉じて、指示に従って体中の力を抜き、鼻呼吸をゆっくり行い、自 らリラックスします。  

  B呼吸    
     吐き出した後の数秒間の呼吸静止期がリラックスを高めます。

  C介助歯みがき法(BIMアプローチ;approach of tooth Brushing In the Mouth)  
     テレビを見せながら行うのも効果的です。    

      
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用

 
 (3)エクスポージャー(曝露法)
   エクスポージャーとは ある刺激を提示し,その刺激にさらされると、引き起こされる情緒反応の強度は低下る
   という考えに基づく方法です。

  @系統的脱感作(段階的暴露)   
     何かの刺激によって不安が生じた場合、その刺激を回避することによってかえって不安が慢性化したり、
     悪化したりすることがあります。
     不安の発生要因は刺激ですが、慢性化や悪化の要因は回避なのです。
     このような場合には回避を中止すること、すなわち刺激に自然に触れることが有効です。
     
     この逆説的な治療がエクスポージャー療法で、多くの不安症において極めて高い効果が報告されています。
     負担を軽減するために、治療者が同伴して、安全、安心を保証しながら、段階的に現実の事物や過去の記憶と
     いった刺激に触れます。
     不安や恐怖刺激の弱いものから強いものへと段階的に提示します。 
     リラックスにより不安や恐怖感などを軽減させる行動療法です。   

     1)不安階層表作成
         不安や恐怖感の弱いものから強いものへ順序づけます。
         不安階層表は,疾患や個人によって異なります。
    
     2)不安制止反応を獲得
         リラックスが不安や恐怖感を制止させます。

     3)刺激の曝露(エクスポージャー)     

     


  Aフラッディング
     フラッディングとは、患者を強い恐怖や不安を生じさせる刺激にさらし続けることによって、恐怖や不安を減少
     させる方法です。
     時間の経過とともに不安が減少するという慣れや、怖いと思っていたものが実は怖くないという認知の変化に
     よります。  

     自閉スペクトラム症では恐怖刺激から逃げる傾向にあるので、逆に恐怖を増大させ禁忌です
     定型発達の小児に対しては、受け入れにくい器具を抑制下で体験させることがあります。   

     


  BTell-Show-Do (TSD)  
     刺激を提示する手法なので、エクスポージャーとなります。  
     Tell(話して)、Show(みせて)  Do (行う) というテクニックです。
     
     1959年にAddlestonによって報告されました。    
     学習理論は考慮されていませんでした。    
     不安階層表、不安制止反応など配慮されていませんでした。  
     後に系統的脱感作によく似た方法と評価されるようになりました。


  Cカウント法  
     歯科器械に恐怖を感じる者に「10数える問だけやってみよう」と言い,110を数えながら.歯科器械を提示する
     方法です。 
     エクスポージャーの一つといえます。
     見通しがたち、受け入れやすくなります。  
     患者は数を数えることに注意を引きつけられ、器械そのものの刺激が小さくなると考えられます。
     カウント法は、3歳以上の発達年齢であれば、効果があります

           
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用


2:行動形成法
 (1)オペラント条件づけ   
     自発的な行動(=オペラント行動)を報酬や罰により、その行動頻度を変容させるものです。  
     道具的条件づけとも呼ばれます。
     自発的な行動(オペラン ト行動)に対して報酬や罰を与えます。  
     それによってその行動頻度を制御します (アメとムチ)。
     報酬(強化子)を与えられた行動は増加し、罰を与えられた行動は減少します。  

     
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』


  @強化子と罰
    1)強化子=自発的行動の頻度を増加させる刺激です。   
       正の強化子(快刺激)     
         物理的強化子−物をあげる、など。
         社会的強化子−褒める,頭をなでるなど。  
       負の強化子(除去される不快刺激)  
         例:おやつあげないわよ。
  
    2)罰=自発的行動を減少または消去させる刺激   
       正の罰(嫌悪刺激を与える)   
       負の罰(正の強化子を除去)      

       罰は、即効性がありますが、一時的であり、やる気をなくす、無気力になるという欠点があります。
       歯科医院での罰は、受診しなくなるので、口腔ケアを含めた歯科臨床では一般的に用いません


  Aプログラム学習の原理
     オペラント条件づけをより効果的に応用するための学習の原理です (Skinnerのプログラム学習の原理) 。 

    1)スモールステップの原理    
       学習させる内容を細かいステップに分割します。
    
    2)積極的反応の原理
       学習者は積極的に反応します。

    3)フィードバックの原理    
       即時に反応の正否を知らせます(即時に褒めます)。 

    4)自己ペースの原理    
       自己のペースで進めます。


 (2)応用行動分析  (ABA:Applied Behavior Analysis)
  A-1:応用行動分析とは    
     強化によって望ましい行動へ変化させるもので、先行刺激行動・反応後続刺激の三要素によります。
     応用行動分析は先行刺激がありますが、オペラント条件づけでは先行刺激がないところが異なります。
     歯科場面では、頻回に応用行動分析が用いられます。
     療育の場面でも. 自閉スペクトラム症や発達障害のある人に用いられています。

      


  A-2:オペラント条件付けと応用行動分析
     オペラント条件付け---先行刺激が無い
     応用行動分析-------先行刺激が有る。

     


  B:各種の応用行動分析のテクニック
   @プロンプト(prompt)
      望ましい行動を引き出すために、行動の指示である弁別刺激と一緒に用いられる補助的な刺激です。
      簡単に言うと、正しい行動を生じさせるための手がかりやヒント、手助けといったものです
      プロンプトには、身体プロンプト、視覚的プロンプト、ジェスシャー、モデリング、位置プロンプト、
      言語プロンプトなどがあります。

    1)身体的プロンプト
       身体に直接触れることによって行動を促したり、正しい身体の使い方をガイドしたりする方法です。
       ボールの投げ方、バットの握り方やスイングの仕方、身体の向き等を教える際に、身体的プロンプトが
       用いられます。

    2)言語的プロンプト
       言葉での声掛けや指示によって、行動を促したり、正しいやり方のヒントを出したりする方法です。

    3)視覚的プロンプト
       目で見てわかるプロンプトです。
       視覚的プロンプトも、標識や絵文字等、日常生活の中でも広く用いられている方法です。
       その場所に立つことを促す場合、スタートラインのようなイメージで、実際にその場所に線を引くことで、
       気づかせることなどです。

   A課題分析(task analysis)
      一連のスキルを指導する場合に、前もって、そのスキルがどのような動作によって構成されているかを分解する
      作業です。
      スキルを教える際には、分解された行動(タスク)を一つずつ教えて聞きます。

   B順行連鎖(forward chaining)
      ひとつのスキルのタスクを前から順番に教えていく方法です。
      最初のタスクから子どもに実施させ、できなくなるタスク以降を指導者がプロンプトして成功を導き、全体の
      スキルの動作を完了させます。

   C逆行連鎖(backward chaining)
      ひとつのスキルのタスクを後ろから順番に教えていく方法です。
      最初のタスクから最後のタスクの直前まで指導者がプロンプトして成功を導き、最後のタスクを子ども単独で
      行わせます。
      それができるようになったら、最後から2つ以降のタスクをプロンプトなしで子どもに行わせ、徐々に
      プロンプトなしで出来るタスクを増やしていきます。


 (3)トークンエコノミー
  @ トークンエコノミーとは
     望ましい行動を示したときに、正の強化子であるトークンを与えます。
     ト−クンとは代用貨幣で、シール、ポイント、検印などの事です。
     トークンが一定の数たまれば、特定の品物が貰えるシステムです。

     

  Aトークンエコノミーの利点  
    1)トークンにより行動を高い水準で維持できます。  
    2)プログラムの中断が避けられることです。  
    3)システムを理解できない障害のある人では効果がありません。
    4)保護者には効果的で、受診の継続が維持されます。


 (4)タイムアウト法
  @タイムアウト法とは
     ある一定時間だけ正の強化を受けられないような場所や状況に患者を置くこと(隔離)です。
     オペラント条件づけの罰であり、不適切な行動を減少させる効果があります。

  A禁忌例
     自閉スペクトラム症ではなぜ隔離されたかが理解できずにパニックに陥るので用いません。
     用いる際には.保護者の同意が必要です。   


 (5)レスポンスコスト
  @レスポンスコストとは
     望ましくない行動に対して、与えられるべき正の強化子を与えないようにすることです。
     負の罰の一つであす。

  A具体例   
     子どもが不適切な行動をしたときにおやつをあげない。   
     診療台で望ましくない行動をしたときに帰さない、など。


 (6)シェイピング(shaping)
      目標とする行動に少しでも近い行動を強化しながら目標とする行動を形成する手法です。
      分化強化とも言われます。
      初めは低い合格基準によって強化を行い、徐々に強化する基準を引き上げていきます。

     
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用


 (7)その他
  @ボイスコントロール   
     歯科領域では、声の強弱,口調などを調整して話しかけることによって患者に働きかける方法です。
     不適切な行動には大きな声で注意、適切な行動にはやさしい声で話します。
     オペラント条件づけの罰と正の強化になります。
     レディネスが備わっていない場合,効果が期待できません。

  Aハンド・オーバー・マウス   
     術者の手で患者の口をふさいで、声が出ないようにする.   
     静かにすれば手を離すといいきかせる.   
     おとなしくなったら,手を離し、ミュニケーションをとります。        
     
     知的能力障害のある人や自閉スペクトラム症の者には,理解が得られないためにパニックを助長させるので,
     禁忌となります。
     定型発達児への適応についても否定的な考えがあります。  

     
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用


  B視覚支援   
     覚支援=TEACCHプログラムの応用となります。
     言葉はすぐに消えてしまうので、目にみえる形(構造化)で示す方法です。
     それにより指示に従うことができる様にする事です。   

     自閉スペクトラム症では.    
       1)話し言葉による指示は理解しにくい。    
       2)想像力の欠如により、何をされるか不安を抱くので、診療台に座らないことがある。  

     それで、あらかじめ実施することをイラストや写真などを使って目にみえる形(構造化)で示すことにより、指示に
     従うことができ易くなります。
       

  C絵カード交換式コミュニケーションシステム(PECS:Picture Exchange Communication System)   
     TEACCHの応用です。
     自分の意思を伝えられない障害のある人から自分の意思を伝えるために絵カードを提示する方法です。

  DBIMアプローチ   
     介助歯みがきによりリラクセーションをはかるものです。
     26か月の発達レベルの者であれば.効果が得られます。   
     何をされるか不安を抱く患者に対して介助歯みがきを実施することにより、漠然とした不安を緩和し,
     コミュニケーションが得られ、口腔内診査を可能にします。



3:モデリング(観察学習)
 (1)モデリングとは   
     望ましい行動を観察することによって学習し、新たな行動の学習や行動の修正、認知の変化が行われるものです。   

 (2)モデルへの強化    
     本人への間接的な強化(代理強化)となり、動機づけになります。   

 (3)適切なモデル
     a:リラックスしているモデルが適切です。   
     b:モデルが観察者より心理的に上位な者が望ましいと言えます。    

 
(4)不適切なモデル
     診療中に泣いているようなモデルを観察することは怖いという'情動反応が生じるので注意が必要です。


 (5)モデリングの課程
  @注意   
     観察者がモデルの行動へ注意を向ける過程です。

  A保持   
     観察したことを記憶として取り込み保持する過程

  B再生   
     記憶しているモデルの行動を再生する過程

  C動機づけ   
     三つの過程を動機づける過程---代理強化、外的強化、自己強化

     
     『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』 から引用


4:行動療法とトレーニングの実際
 (1)前準備  
  @発達レベルの確認    
     トレーニングの適応か否かを評価するために発達しベルを確認します。
     遠城寺式乳幼児・分析的発達検査法は簡便で短時間で実施できます。

  Aトレーニングは一つの技法を用いない
     TSDを用いて系統的脱感作や応用行動分析の理論を使いながら、歯科治療への適応行動を得ます。    
     障害のある人は訴えができないので、不安のレベルを聴取できません。
     よって、系統的脱感作における不安階層表を作成することは困難です。 
     歯ブラシから始めて、基本セット、エンジン、バキューム、スリーウェイシリンジ、タービン、笑気のマスク
     (笑気のトレーニング)などの順番で提示します。
     そのなかで拒否感が強いものは、後の順番にするかトレーニングするものから除外します。  
     特に自閉スペクトラム症の者は探針を拒否するので、トレーニングするものから除外することがあります。


 (2)トレーニングのポイント
  @パターン化
     トレーニングをパターン化すると、見通しが立ち,安心感を与えます。
     介助歯みがきで始め、終わりも介助歯みがきを行い、介助歯みがきを始めと終わりのサインとします。

  Aワンステップアップの基準
     一つのものを抵抗なく受け入れられるまで,継続します。   
     抵抗なく受け入れられたら、ワンステップアップさせます。

  Bできる限り拒否行動を起こさせない
     拒否行動の兆しがみえたら、介助歯みがきを行って終了し、次回もトレーニングとします。

  Cトレーニングが進まない場合の再検討の基準
     3回続けても同じステップができなければ、再検討の必要があります。  
     トレーニングの手法に問題がある場合はワンランク下げます。
     またはトレーニングの方法や術者を変更します。.   
     トレーニングの効果が得られないと判断したときは、全身麻酔の方針に切り替えます。


 (3)トレーニングの流れ
  @挨拶  

  A診療台に仰臥することを指示(先行刺激)   
     仰臥しない場合には原因を考えます。   

     視覚支援--------見通しが立たないと思われた場合には、絵カードを用いて今日の流れを説明します。 
     BIMアプローチ---過去の経験で怖がっている時は、いすに座らせて,介助歯みがきを行います。   
     応用行動分析----指示して(先行刺激)、座ることができれば(行動)、褒めます(後続刺激)。 

  B診療台でリラックス状態を得る(リラクセーション・逆制止理論・系統的脱感作・BIMアプローチ)   
     何かされるまでは緊張状態のことがあるので、歯ブラシから始めます。
     診療台の上でリラックスして介助歯みがきが受け入れられるようにします。   
     トレーニング前は、常にリラックスを得ることに心がけます。

  C歯科器械   
     系統的脱感作---簡単な、怖くない物から使用する。   
     不安階層表-----不安の少ないものとして歯ブラシの次は、ミラーを提示します。
     逆制止反応の獲得--リラックスしていることを確認します。 
     刺激の提示TSD----「鏡さんだよ」といい(Tell)、ミラーをみせて(Show)、ゆっくり前歯部分に入れて前歯をみる(Do)。   
     応用行動分析の強化--ミラーを受け入れたら, 「上手だね」と褒めます。
     以後、順番に歯科器械を一つひとつ試みます。

  
Dシミュレーション   
     すべての歯科器械、笑気のマスクが受け入れられたら、予定している歯科治療のシミュレーションを行います。  
     5分程度で完了するようにします。  

  E実際の歯科治療   
     トレーニングで拒否行動が消去されても、不安感や恐怖感はすべて消去されるとは限りません。   
     不安感や恐怖感の自発的回復があるからです。
     したがって、初めての歯科治療は笑気吸入鎮静法の使用が最初の歯科治療を成功に導きます。.



参考資料 

障がい者と歯科診療・口腔ケア

 『スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科 第2版』


 『歯医者に聞きたい 障がいのある方の歯と口の問題と対応法


 『歯科医院が関わっていくための障害児者の診かたと口腔管理


 『歯科衛生士講座 障害者歯科学 第2版 』



応用行動分析

 『イラストでわかる ABA実践マニュアル: 発達障害の子のやる気を引き出す行動療法


 『発達の気になる子の「困った」を「できる」に変える ABAトレーニング (発達障害を考える心をつなぐ) 』







 お口大全TOPへ

copyrightc 2021 YDC all rights reserved


mail:mail:info@aofc-ydc.com