DPGの診査・診断

お口大全　（お口の機能と口腔ケア）

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摂食嚥下障害の診査・検査・診断について

　

　

　　

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発達期の摂食嚥下障害

摂食・嚥下障害の診査
	まず最初に問診による既往歴の聴取や、臨床診査を行います。　それで明らかな摂食嚥下障害が有るか、またはその疑いがある場合には、精密検査を進めます。　詳細は、「摂食嚥下障害の精密検査」へ
	A:口腔機能の観察方法
	オーラルフレイルまたは口腔機能低下症の簡易的に診査方法は、「オーラルフレイル」、「口腔機能低下症」を参照してください。摂食嚥下機能を診査するためには、下記の項目についての診査を行います。以下にその観察方法のポイント示します。１：基礎的状況の観察　　　最初に歯に関する口腔内の状況を観察します。　　　歯牙－－－－－－う蝕、歯周病、欠損　　　義歯－－－－－－義歯の有無、適合度、破損状況　　　咬合状態－－－－咬合支持の状態　　　口腔衛生状態－－専門的には各種の口腔衛生指標が有りますが、スクリーニングとしては以下の状況を把握します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　食物残渣　　歯石　　歯垢　　義歯清掃状態　　　　　　　　　　　　２：口腔機能１---器質的、機能的観察（１）口唇　　　①器質的診査　　　　　　色調　　口角炎の有無　　その他の器質的異常　　　　②機能的診査　　　　　　　口唇閉鎖の可否　口唇突出（口笛）の可否　口角牽引の可否　口角下垂の有無　　　　　　　　　　　（２）頬　 ①器質的診査　　　　頬粘膜性状（粘膜疾患）機能的診査　 ②頬の運動　　　　膨張、吸綴　　　　　　　　　（３）舌　　①器質的診査　　　　舌の形（萎縮、肥大等）　　表面性状（舌苔、カンジダ症等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②機能的診査　　　１）舌の運動　　　　　　　１：両側性舌下神経麻痺　　　　　　　　　舌の突出不可。　　　　　　２：一側性麻痺　　　　　　　　　舌を突出させると麻痺側に曲がる　　　　　　　　　　　　　２）味覚（主に問診による）--「味覚」へ（４）軟口蓋　　①器質的診査　　　　　位置、変位　　②機能的診査　　　　　　軟口蓋反射の減弱－－－－軟口蓋の刺激で軟口蓋の挙上が減弱します。　　　　　　カーテン徴候－－－一－－-側の迷走神経麻痺がある場合には口蓋垂が健側に傾きます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　咽頭後壁も健側に牽引されたしまいます。　　　　　　　　　（５）開口状態　　①正常開口量　　　　最大開口時の上下中切歯間距離で、３８ｍｍ以上の開口量（３横指）があります。　　　　高齢者では間接結節の吸収が起こるため、これ以上の開口量が認められます。　　　　　　　　　②開口度現象の原因　　　　顎関節症　　　　リュウマチ性顎関節炎　　　　咀嚼筋の拘宿　（６）反射　　①下顎反射　　　　下顎前歯部に開口させようとする力を加えると、不随意的に閉口する反射。　　②軟口蓋反射　　　　軟口蓋の刺激で軟口蓋が挙上する反射。　　③嚥下反射　　　　奥舌領域を刺激したときに起こる不随意的に起こる飲み込み反射。　　④咽頭反射（催吐反射）　　　　咽頭後壁の刺激で反芻運動を生じる　　　　　　　　　３：口腔機能２--生理学的観察（１）唾液分泌　（口腔乾燥状態）　　　　①臨床的視診判定　（九州歯科大学　柿木教授）　　　　　口腔内の乾燥状態を視診で判定する極めて有用で簡便な方法です。　　　　　　０度（正　常）　：　乾燥なし（１～３度の所見がなく、正常範囲と思われる）　　　　　　１度（軽　度）　：　唾液の粘性が見られ、唾液が糸を引く様な状態。　　　　　　２度（中程度）：　唾液中にの小さい唾液の泡が舌の上に見られる。　　　　　　３度（重　度）　：　舌粘膜が乾燥している。（ほとんど唾液が認められない）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正常　　　　　　　　　　　１度　軽度　　　　　　　　　２度　中等度　　　　　　　　３度　重度　　②口腔水分計　　　　　　　粘膜上皮の水分量を静電容量として測定し、評価する機器を使用します。　　　　　　約２秒間の計測で完了します。　　　　　　　　　　　　③唾液湿潤度検査（エルサリボ検査用紙、湿潤度検査紙）　　　　　　エルサリボを用いて粘膜上の唾液湿潤度を計測します。　　　　　舌粘膜上では10秒間で2mm未満は乾燥傾向あり、3mm以上でほぼ正常となります。　　　　　　　　（２）味覚　　　①味覚の診査　　　　ｽｸｰﾘｰﾆﾝｸﾞとしては問診を重視します。　　②味覚検査　　　　１）電気味覚検査法　　　　　　電気味覚計という器具を使い、弱いプラスの電気を流して刺激レベルを変化させる。　　　　　　味を感じ取れる度合いを調べる方法。　　　　２）濾紙ディスク法　　　　　　甘味、塩味、酸味、苦味の4種類の味をそれぞれ染み込ませた濾紙を舌の上にのせる。　　　　　　そして、味が感じられるかどうかをチェックする方法。　　　　　　濾紙に染み込ませた味が全部で5段階ある。　　　　３）ソルセイブ　　　　　　試験紙は食塩（NaCl）含有量0、0.6、0.8、1.0、1.2、1.4、.6mg/cの7種類が1セットになっています。　　　　　　各々の試験紙を舌に乗せ、どの食塩含有量の試験紙を塩からく感じるかにより、食塩味覚閾値を判定します。　　　　　　栄養指導や塩分感受性テスト用として利用されます。
	摂食嚥下状態の観察
	前述した口腔機能の観察方法を用いて、嚥下の５ステージの状態を順番に観察します。それによって、どのステージに問題があるかを調べていきます。１：問診　　　　問診によって摂食嚥下障害の原因と成り得る全身的、局所的な病気について聴取します。　　これらの病気があれば、摂食嚥下障害がうたがわれます。　（１）摂食嚥下障害が疑われる既往疾患　　① 脳血管障害　　　　　　　　　脳梗塞、脳出血等　　② 神経・筋疾患　　　　　　　パーキンソン病、進行性筋萎縮症、筋萎縮性側索硬化症、多発性硬化症　　　　　重症筋無力症、ギラン・バレー症候群　　③ その他の脳疾患　　　　　　　頭部外傷、脳炎、脳膿瘍、脳腫瘍等　　④ 口腔疾患　　　　　　　　口腔腫瘍、顎骨骨折等　　⑤ 咽頭・喉頭疾患　　　　　　　　　咽頭・喉頭炎、咽後膿瘍、咽頭喉頭腫瘍等　　⑥ 食道疾患　　　　　　　　　逆流性食道炎、食道潰瘍、アカラジア　食道裂孔ヘルニア　、食道腫瘍等　　⑦ その他　　　　　　　神経性食思不振症、等　（２）誤嚥を疑う病歴　　① 誤嚥があった　　② 肺炎（発熱）を繰り返す　　③ 脱水、低栄養状態がある　　④ 拒食がある。　　⑤ 食事時間が１時間以上。　　⑥ 食事中、食後にムセや咳が多い。　　⑦ 食後、嗄声がある。　　⑧ 夜間に咳き込む。２：先行期---認知症レベル、従命状況　（１）認知症レベル　　　認知症は摂食嚥下機能を阻害することが知られています。　　Ⅰ：何らかの痴呆を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。　　Ⅱ：日常生活に支障を来すような症状、行動や意志疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば　　　　自立できる。　　Ⅲ：日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。　　Ⅳ：日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。　　M：著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。　（２）認知症の検査　　　　　認知症の臨床検査として以下の検査がありますが、必要な場合には専門機関に依頼します。　　①長谷川式スケール（HDS-R：Hasegawa's Dementia Scale-Revised) 　　　　　　　　　年齢、見当識、３単語の即時記銘、遅延再生、計算、数字の逆唱、物品記銘、言語流暢性の９項目からなる　　　　　３０点満点の認知機能検査。　　　　　　　　　　　　２０点以下=認知症疑い　　　②ミニメンタルステート検査　(MMSE：Mini-Mental State Examination) 　　　　　　　　　時間の見当識、場所の見当識、3単語の即時再生と遅延再生、計算、物品呼称、文章復唱、3段階の口頭命令、　　　　　書字命令、文章書字、図形模写の計11項目から構成される30点満点の認知機能検査。　　　　　　　　　　　　27点以下=軽度認知障害(MCI)疑い　　　　　　　　　　　　　　　23点以下=認知症疑い　　　　　　　　　　　　　　21点以下=軽度　　　　　　　　　　　　　　11-20点=中等度　　　　　　　　　　　　　　0-10点=重度　　③従命状況　　　　　　　　認知症の進行度によって、何かをする場合の指示を受け入れてくれるか否かが大きな境界となります。　　　　　　良、困難、不可３：準備期・口腔期・咽頭期の観察　　以下の項目を順次観察していきます。　　観察方法の詳細は、前項　「A:口腔機能観察方法」を、参考にして下さい。　（１）準備期　　　　　　歯牙　義歯　咬合状態口腔清掃状況　　　　　　口唇　舌　頬　軟口蓋　　　　　　唾液　　　（２）口腔期・咽頭期　　　　①各種反射：下顎反射、軟口蓋反射、嚥下反射、咽頭反射（催吐反射）　　　　　　　　②舌骨の動き：嚥下時には舌骨は上方に挙上します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③むせ：誤嚥で気管内に食物が入ると、反射的にそれを排出します。　　　　　　　　　　④嗄声（させい）　　　　　　　　誤嚥によって声帯に病変があると、音声が異常な状態になります。　　　　　　　　しわがれ声・かすれ声などの状態。　　　　⑤うがい　　　　　　　　うがいは、口唇、舌、頬、軟口蓋の筋組織と、各種神経の協調性を要求されるものであり、かなり困難な　　　　　　　　動作です。　　　　　　　　うがい出来れば、口腔機能はまずまずと思われます。　　　　　　　　　　　　　（３）RSST：反復唾液嚥下飲みテスト　（Relative Saliva Swallowing Test） ( 　　　①方法　　　　　　　　唾液分泌良好例　　　　　　　　　　１．被験者を座位とする。　　　　　　　　　　２．験者は被験者の喉頭隆起・舌骨に指腹をあて30秒間嚥下運動を繰り返させる。　　　　　　　　　３．被験者には、「出来るだけ何回も”ごっくん”と飲み込む事を繰り返してください」と説明する。　　　　　　　４．喉頭隆起・舌骨は嚥下運動に伴って指腹を乗り越えて上前方に移動し、また元の位置に戻る。　　　　　　この下降運動を確認し、嚥下完了時点とする。　　　　口腔乾燥例　　　　　　　　上記の1)－4)の方法に先立ち、人工唾液を口腔内に2ー3回噴霧する。　　　③判定　　　　　　　　嚥下運動時に起きる喉頭挙上→下顎運動触診で確認し、30秒間に起こる嚥下回数を測定する。　　　　　　　　　　３回以上＝正常　　３回未満＝異常　（４）水飲みテスト　　　　1)方法　　　　　　　　30mlの水(大さじ2杯程度)を平常通りのペースで飲んでもらう．　　　　　　　　その後の嚥下の回数やむせの有無などを観察．　　　　２)判定　　　　　　　　　下記の5段階のプロフィールとエピソードに照らし合わせることで判定を行う．　　　　　　　　　　　　　①；１回でむせることなく飲むことができる。　　　　　　　　　　　　　②；２回以上に分けるが、むせることなく飲むことができる。　　　　　　　　　　　　　③；１回で飲むことができるが、むせることがある。　　　　　　　　　　　　　④；2回以上に分けて飲むにもかかわらず、むせることがある。　　　　　　　　　　　　　⑤；むせることがしばしばで、全量飲むことが困難である。　　　　　　　　　　　正常範囲＝5秒以内で嚥下し、プロフィール①に相当する場合。　　　　　　　　　　　障害の可能性＝プロフィール②の場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　１回でむせることなく飲み込むことができても、嚥下に5秒以上かかった場合。　　　　　　異常＝プロフィール③、④、⑤の場合．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　エピソード　　　　　　　　　　　　　　　　　すするような飲み方、含むような飲み方、口唇からの水の流出、　　　　　　　　　　　　　むせながらも無理に動作を続けようとする傾向、注意深い飲み方、など。　　　　補足：改訂水飲みテスト　　　　　　　　急性期の患者さんや重度の摂食・嚥下障がい者の場合、　　　　　　　　30mlの水飲みテストは誤嚥のリスクが高く危険なため、3mlの冷水を使って行う評価方法です。　　　　　　　　このテストでむせや湿声がない場合は、30mlの水飲みテストを実施します。　　　　　　　　反対に3ccの水でも嚥下できなかったり、むせや湿声がある場合は、機器による嚥下機能の精査が必要です。　　　　評価基準　　　　　　　　１嚥下なし，むせる and/or 呼吸切迫　　　　　　　　２嚥下あり，呼吸切迫　　　　　　　　３嚥下あり，呼吸良好，むせる and/or 湿性嗄声　　　　　　　　４嚥下あり，呼吸良好，むせなし４：その他　（１）体幹機能　　　　　　体幹機能も摂食嚥下機能に関与します。　　　　　下顎：牽引（可、否）　　　　　　頸部：硬直（－、＋　　 ROM＝　　　　　）　　　　　　　　　　　上肢：問題（－、＋ ROM＝　　　　　）　　　　　　　　　　下肢：問題（－、＋ ROM＝）　　　　　　体位：（立位、座位、臥位）　　　　　　体位保持の必要性：（無　有）（ back　rest、座骨座り、仙骨座り）　　　　　　呼吸状態：　（良、異常）精密検査について　まず最初に問診による既往歴や臨床診査を行います。　それで明らかな摂食嚥下障害あるいはその疑いがある場合には、精密検査を進めます。　詳細は、「摂食嚥下障害の精密検査」へ

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